過剰摂取のための命を救う薬は、オピオイドの死を減らさない?懐疑的である。

米国でのオピオイド過剰摂取に対処するための最も重要なツールの1つは、ナロキソンと呼ばれる薬です。これは、オピオイドの過剰摂取の影響を逆転させる処方薬です。オピオイドを脳の特定の受容体から蹴り落とし、それによって人々を死の危機から戻します。ナロキソンのアクセスをより容易にするために、国のすべての州が近年法律を改正しました。

しかし、今や2人のエコノミストは、ナロキソンへの容易なアクセスが意図しない影響を与える可能性があると主張している。ではワーキングペーパー先週掲示、バージニア州とウィスコンシン大学のアニタ・ムカジーの大学のジェニファーDoleacは、薬物へのより大きなアクセスがオピオイド使用、オピオイド関連の犯罪が増加し、そして、いくつかの場所では、過剰投与による死亡ことがわかりました。

著者らは、これらの結果にもかかわらず、この救命救急薬へのアクセスを制限してはならないと主張している。しかし、多くの公衆衛生専門家は、この分析がナロキソンへのアクセスの限界を正当化するために使用されることを懸念しています。一部の専門家は、麻薬を無謀かつ犯罪者として使用する人々を常設することによって、偽名を強化するとして著者のアプローチを非難した。ソーシャルメディア上の他の人たちはさらに去り、著者たちに強烈な個人的な攻撃を仕掛けた。

ナロキソンが良いよりも害を引き起こすかもしれないという提案は新しいものではないが、この論文はこの考えを新鮮な主流の注目にしている。「ワシントン・ポストのコラムニスト、メガン・マーカールル(「論理的な結論」を最終的に支持しておらず、「何か反発している」と断言している)は、「この研究に対する冷静な論理的応答は、ナロキソンの使用を中止するように思われる」と述べた。

この論文の批判の中には、不公正なものがあります。公衆衛生上の専門家の中には、この論文が査読を経る前にそのような炎症性の発見を発表することは無責任であると述べている。しかし、経済学者は定期的に公表されていない作業用紙を部分的に改善しています。

この論文では、方法論上の欠陥と、薬物を使用する人々がどのように考えるか

それでも、DoleacとMukherjeeは熟達した研究者ですが、薬物依存症文献の私の理解と、薬物を使う人との私の経験に基づいて、この論文は非説得的なものでした。著者らは、 ナロキソンのアクセスが救急室の訪問数を増やしたり、犯罪を報告したりするなど、余計に危険なオピオイドの使用を奨励する理由を考慮しなかった。

そしてナルキソンをどのように使用するかについての彼らの理解は、薬物を使用する人々が実際に自分の経験について言うことと矛盾する。

一言で言えば、ナロキソンへのアクセスを制限することは極端に不当である。

この研究の著者は、エコノミストが「モラルハザード」と呼ぶ現象を探究していました。アイデアは、人々に危険が存在するセーフティネットを与えることで、リスクの高い方法で行動することです。類推として、マンションにスプリンクラーシステムを設置することを想像してみてください。住民は現在、火災の危険から保護されていると考えています。

モラルハザードを懸念する人は、居住者がろうそくでアパートを照らし始めるかもしれないし、仕事中に七面鳥を料理するためにオーブンを残しているかもしれないと予測するかもしれない。居住者の過ちが十分に危険になると、スプリンクラーシステムの保護効果が相殺され、以前よりも多くの火災が発生します。

しかし、スプリンクラーは命を救うのではないのですか?実際、モラルハザードがリスク低減対策のメリットを相殺するという主張は議論の余地がある。例えば、ある研究では、エコノミストのグループは、HIV治療の可能性が人々により多くの性的パートナーをもたらし、HIV発生率の増加をもたらすと結論付けた。しかし、HIV治療が感染を大きく減少させるという最近の証拠は、これらの発見を疑問視している。

DoleacとMukherjeeは、ナロキソンは、意図しない結果を伴うこの種の安全網としての役割を果たすと主張する。それは…ですか?

まず、他の作業とは矛盾していることに注意することが重要です。少なくとも一つの研究は、過剰摂取教育とナロキソンの訓練を受けた後にヘロインを使用する人々の間で自己報告薬物使用や依存症の重症度の増加は認められませんでした。これは、比較グループのない小規模のインタビューベースの研究であったが、DoleacおよびMukherjeeの分析とは異なり、ナロキソンの所有が薬物使用頻度および中毒の重症度に与える影響を直接測定した。

論争のある研究がどのように行われたか

DoleacとMukherjeeは、一般的に2010年から2015年までの期間を見ています(しかし、緊急入室を測定するときは2006年に戻ります)。彼らは都市部に焦点を当てています。ナロキソンが最も簡単に利用可能ですぐに利用できるからです。

過度の死亡については、疾病対策予防センターのデータを使用します。異なるデータセットは、都市部のER訪問をカバーします。この犯罪データは主に31州の410のコミュニティに焦点を当てており、より多くの分析で2,800のコミュニティが検索されています。

著者らは、薬物使用行動に対するナロキソンのアクセスの影響を直接測定していない。むしろ、ナロキソンアクセス法の実施が薬物使用を反映していると考える結果に及ぼす影響を測定します。これは、例えば、ナロキソンのアクセス法が過度の過度の死亡に対応して通過することができ、法律が過量を増やすように見えるため、これは難しいことです。

この問題を説明するために、著者は因果関係を推定するために経済学で一般的に用いられる統計的手法を用いた。一つのアプローチは、成果の変化を使用することです内の法律の影響を推定するために、かなり状態の間のよりも、状態。

著者らはまた、救急室の訪問、犯罪などの先行傾向についても詳しく調査しました。それは、過剰摂取量が増加し始めると、州がナロキソンの法律を通過する可能性があるという懸念を考慮に入れることになります。

著者の統計は概ね徹底的ですが、いくつかの方法論的問題があります。一つには、ナロキソンのアクセス法にはさまざまな種類があり、いくつかの州ではナロキソンのアクセス法を複数回に分けて渡しています。処方せずにナロキソンを購入できるような法律の一部は、ナロキソンを処方するための民事責任を取り除くなど、他のものよりもアクセスを増やすためにはるかに多くの法律があると考える理由があります。著者はこれを説明せず、代わりにすべての法律をまとめています。

さらに、これらの法律の多くは、論文の分析の最終年である2015年に渡されました。つまり、多くの法施行後、非常に限られたデータが作成者に限られています。

1つの問題:ナロキソンを投与した後にERに行くはずです

彼らはまた彼らの推論に根本的な誤りをつけます。著者らは、ナロキソンのアクセス法は、ナロキソンのアクセス法がオピオイドの過剰摂取を増加させることを前提に、より多くのオピオイド関連の救急隊の訪問をもたらすことを見出している。しかし、はるかに可能性の高い説明があります:人々は一般的に、ナロキソンを受けた後、過量の医療を求めるように指示されています。

過剰投与は、薬物の毒性作用を経験する一般的な用語である。人々は、死にかかったり、医師の診察を受けることなく、過度に服用したり、しばしば服用することがあります。そうでなければ医療過誤なく過度に服用する人がナロキソンを使用して緊急治療室に行くのは良いことです。

DoleacとMukherjeeはまた、ナロキソンのアクセス法は、人々がより危険な薬物使用に資金を提供するために犯罪を行うと主張して、より多くのオピオイド関連犯罪につながることを発見した。しかし、逮捕や報告された犯罪は、しばしば根底にある犯罪行為の良い尺度ではない。(白人と黒人が同じ割合で薬物を使用し売るという事実をよく考えているが、黒人に対する薬物逮捕は数倍高い。

「オピオイド関連」逮捕の増加の理由としては、ナロキソンの所持が、オピオイドを使用する人々の明確なマーカーとして扱われ、法執行のより目に見える標的となることが挙げられる。薬物政策機関は、この潜在的な問題を認識しており、ナロキソンを有する権利について薬物と法執行機関を使用する人々を教育するよう働いている。

著者らは、ナロキソンのアクセス法は、オピオイド関連の盗難を増加させると思われるが、全体的な盗難ではないと主張している。また、窃盗の割合がオピオイド関連に分類されているという競合する理論を支持している。それらにナロキソンを投与する。

「ナロキソンの当事者」は都市の神話ですが、著者は彼らの理論を支持することを挙げています

しかし、データから一歩踏み込んで、オピオイドを使用している人々がどのように行動しているかという著者の理論を考えてみましょう。オピオイドに物理的に依存している人々は、オピオイドを使用していないと、恐ろしい禁断症状を経験します。不安やうつ病と組み合わせたことがあると、ナロキソンがどのように働くのか、避けられない部分は、人々を即座に撤退させることです。オピオイドを使用する人々が薬物使用ルーチンに撤退の恐怖を組み込むことを計画していると想像するのは難しいです。

さらに懸念されるのは、人々が大量のオピオイドを過剰に使用し、ナロキソンでお互いを救出すると予想される「ナロキソン(naloxone)」の存在を支持していることです。しかし、これらの政党は都市の神話です。

深刻な痛み、不安、悪心、嘔吐で夜を終わらせるためには、ほとんどの人がパーティーを考えているわけではありません。ナロキソンの当事者に対する混乱の一部は、ナロキソンが誤って過量投与された場合にオピオイドを使用する当事者にナロキソンが存在し、存在するはずであるという事実から来ている。

オピオイドを使用する人々は、最初の応答者がナロキソンを有することを知っているので、より多くのリスクを冒す可能性があるという考えに関連する問題があります。フィックスのための麻薬政策提唱者が書いているように、「ほとんどの薬物使用者が避けるべき2つの事柄があります:撤退と警察。過剰投与と最初の応答者の両方が、Narcanの召喚を管理することを示しています」(Narcanはナロキソンの最も人気のあるブランドです)。

提案された論文のメカニズムが、薬物を使用する人々の経験と一致しないという事実は、薬物を使用する人々と協力することが重要である。

著者らは、平均して、ナロキソンのアクセス法はオピオイドの過剰摂取死の変化と関連していないことを見出している。それは少し失望かもしれないが、それは全く驚くべきことではない。オピオイドの流行にうまく対処するには、刑事司法改革と治療拡大を含む多面的な長期的な対応が必要です。

ナロキソンは全体の死亡率を急激に低下させているわけではないかもしれませんが、個人の生活を延長し、愛する人たちと時間を増やし、治療を受けるチャンスを与えます。

著者らは、ナロキソンが治療センターが流行しているときに肯定的な効果を有することを見出している

それが起こるにつれ、著者の治療問題の扱いはやや矛盾している。一方では、ナロキソンが容易に入手できる場所では、治療法の選択肢がGoogle検索で少なくなっています。

他方、彼らは、最も多くの治療プログラムを有する分野において、ナロキソンの法律はオピオイドの死亡率を低下させる可能性があることを見出している。それは目立った、そして有望な発見ですが、論文のより議論の余地のある結論の下に埋もれています。そして、ナロキソンは、人々が治療なしで死を避けることができるので、ナロキソンが治療をあまり魅力的でないと予測する、著者の道徳的ハザード仮説と一致していない。

著者らは、ナロキソンのアクセス法では、中小都市や中西部でのオピオイドの過剰摂取死亡率が増加することがわかりましたが、その理由について説得力のある説明はありません。これは、その発見が偽りである可能性、チャンスの結果、または他の何らかの理由がない要因の産物であることを示唆している。

著者らは、ナロキソンがモルヒネより100倍強力な合成オピオイドであるフェンタニルの使用を大胆に感じているため、中西部でオピオイド死亡率が増加した可能性があると主張しています。しかし、これもまた、薬物を使用する多くの人々の経験と矛盾しています。フェンタニルはますますヘロインに追加されていますが、薬物を使用する人々は一般に、いつ存在するのか分かりません。ほとんどのオピオイドユーザーはフェンタニルを探していません。

例えば、オピオイド死亡データの測定誤差の証拠があるなど、著者のアプローチには他の問題があります。ナロキソンアクセス法を通過する州は、オピオイド関連の死をより正確に分類する努力もしているかもしれない。

しかし、私の懸念にもかかわらず、私はこの問題に対する著者の関心を感謝します。議論の余地のある質問の研究を止めることはできません。なぜなら、政策立案者はその発見を誤解するかもしれないからです。

しかし研究者は、私たちの研究が影響を与える可能性が最も高い人々の経験を生かして研究を知らせるために最善を尽くすべきです。この熱心に議論された研究の著者が、分析を改訂して改良する際に、この点について検討することを願っています。

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